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本文为天天心理学员杨玉冰整理的微课学习笔记。来自訾非老师在天天心理网独家分享的主题微课《解密人格障碍的心理鉴别与治疗》。旨在帮助大众及心理咨询师对人格障碍有科学的认知。

 

　　一、人格障碍是什么

　　区别人格障碍与其他精神疾病(重性精神疾病、神经症、轻性精神疾病)

　　区别：其他精神疾病通常是在生活的某一时期出现，治疗后消失或不治疗时自然消失，具有发作性;对生活、工作的影响很明显，发作期间正常的工作、生活、人际交往大打折扣。

　　人格障碍：稳定的人格偏差。从小有迹象，成长中越来越明显，后趋于稳定。并不会无法进行社会功能，是一种缓慢发展的人格偏差。

　　治疗区别：重性精神障碍采用药物，轻：药物+心理治疗

　　人格障碍：主要采用心理治疗，因为生理基础不是很明显。有气质基础，但是生理基础不能通过药物明显得到改善。有其他人格成分起作用，eg：感受、情绪通过观念固化

　　(一个人从小谨慎，周围人给予积极回应，于是更加谨慎、仔细，并因此成绩好等获益，由此固化)

　　人格障碍对于社会功能有影响，一方面对生活有负面有影响，另一方面通过此类精神障碍获益成为对生活的一种防御。

 

　　常见的人格障碍：

　　强迫性，自恋型，边缘型，反社会，偏执型(对他人不信任，容易猜疑，人际交往出现较大问题)，分裂样人格(喜欢独处，情感方面冷淡)，分裂型，回避型，表演型，焦虑型人格障碍。

　　不同诊断体系给出的人格障碍类型不同，一般比较认可的归类：强迫性人格障碍，自恋型，反社会，边缘型，反社会。

 

　　二、几种常见人格障碍的心理鉴别与治疗

　　案例：大学二年级男生咨询：心情低落、学习压力大。手里拿着笔记本，写着自己要问的问题，咨询过程中记咨询师的话，有时间紧迫感。想在50分钟内把该问的问了，如果不能做到会担心咨询师对他的判断不准确。Q：为什么心情低落?A：最近忙，很多事情要准备，比如暑期实习，再细心地准备很多从衣服到备用电池、书等等等等，还有药品，要把所有的可能性都考虑到。似乎觉得自己做的也有些过分因为这个地方是个城市也不远，但是若不做就会担心自己到时候被动。

　　平时很勤奋，成绩中等，为情绪低落的原因之一，觉得自己不如他人聪明。自己学习要制定精细的计划，例如几点学什么几点回家，却发现计划总赶不上变化。计划打乱后情绪就开始焦虑。

　　问：这样大学的状态如何形成的?学生从小品学兼优，成绩很好，初中一直是第一名，高中压力更大希望考上很好的大学，高二时考试时做完一道题不放心要反复检查，经常耽误后面题目的解答，很烦恼，考试成绩受影响。高考前同学把他的参考书带回家，一星期不能看这本书，就一直在想这本书里有没有哪本书没有看到。若因此没有考上理想的大学很亏，为此焦虑。小学很内向、安静，被欺负。出生后是姥姥家抚养到五岁回到父母身边，与父母没有很亲密的感觉。

 

　　咨询原因：1、情绪低落，很努力成绩不是很好，保研不能去很好学校。2、压力大，学习时很多杂念，如借书有没有到期这种小事。

　　为强迫性人格障碍，做完美主义问卷

 

　　治疗四个阶段：

　　1.理解与判断阶段；2.解析阶段；3.修复与成长阶段；4.文化反思阶段

　　并不确定哪次咨询是哪个阶段，是个大致的过程。

 

　　1、理解与判断：先要了解来访者是哪种情况。刚刚的案例是强迫性人格障碍，听描述时保持开放的态度同时也要有诊断的思路。保持思路问下去。eg个案中看得出来访者很严谨，这时要思考是不是过分仔细的人，学习压力大是否与此有关，于是问他平时是怎么学习的怎么看待事件的。再根据这些进行病因的追溯。症状：高中时做题不停地检查。同时做个案概念化，理解他是如何走到这一步的。为什么这么认真：寄样经历为一个较为重大的存在，成长中为了在爸妈面前有一席之地，强化了自己要做好学生的倾向，通过认真仔细获得认可，在强化的基础上发展出他的认真仔细。

　　强迫性人格既然是人格障碍，他的认真仔细除了获益也会有明显的负面影响。上大学时不太会利用时间，过犹不及。

　　对原因进行追溯之外再往前走一步，把我们的理解反馈给他。为阶段二

 

　　2、解析阶段：反馈一些解释，通过这些解释让他领悟到行为的前因后果。

　　随着咨询的进行，理解的过程是不断地往前进行。理解之后作出解析，之后来访者来给反馈，可能不是因为爸妈的认可等;理解与解析是互相交互的。对人格状态进行理解再反馈进行解析，希望他进行领悟，是治疗早期阶段常做的事情。

　　精神分析中做的通常是以上两个事情。但是现在看来，需要咨询师做一些主动地介入的事情，即阶段三，修复。

 

　　3、修复与成长阶段：

　　咨询师做干预，来访者主动做改变，不仅是领悟，而是从内在、外在的改变主动地影响人格的走向。

　　例如：如果他去工厂实习准备的不十全十美会如何?建议他像他人一样准备基本东西后轻装上阵。小的改变：少带一盒创可贴。很微小的改变对于人格障碍的人格影响很明显。对他来说少带一盒创可贴是一件很重大的事情。要求不带雨伞等是不可能的。

　　之后会发现不做十全十美也不会发生可怕的事情，因而去反思。

　　不同人格障碍类型做的事情不同，对此强迫性人格障碍案例给的建议：改变自己追求完美的行为，从自己可以接受的情况开始做起。

　　若为回避型人格障碍：担心被他人嘲弄或拒绝。鼓励他们和其他人交往。交往时可能得到负面回应，需要和他的自卑感、消极的自我评价去做工作。eg：一个人去演讲，有人说讲得不好，对于回避型人格来说可能是个信号，下次再也不做了。咨询师将这样的态度与来访者分享，也许能在他的内心产生不同的观念，对于事情的评价改变。

　　修复的事情是非常缓慢的。咨询中人格障碍的治疗是长期的，有时一次治疗中仅能做一个话题，eg有人嘲弄你如何;自己做到99%不完美会怎样; 回避型人格如何和他人打招呼。目的是让人格结构产生小的改变，慢慢才能在整体上改变。

 

　　4、文化反思阶段：

　　常做的是我们发现自己所接受的价值观有从文化中或长期的环境中来。如果大家都偏向于认可一种价值观，这种价值观就会固化，需要改变时不仅要改变的是自己的人格也要改变自己接受的那部分文化。

　　例如：案例中大学生接受的文化是细节决定成败，要仔细、全面、完美。

　　这个人格结构是儒家传统中的情况;中国也有道家，强调事情的辩证性，强调对不确定性的耐受能力。

　　对于文化的高度的思想，来访者迟早会在此方面与咨询师探讨。

　　例如：为什么要考第一呢?他过去通过考第一获得认可，如果咨询中在这层面做工作，他说我不是为了父母考第一，但是考第一是大家都喜欢的。

　　文化本身的面貌有缺陷，若个体不对文化进行反思，会较难走出。心理治疗进入后面的阶段后话题不得不展现在咨询室中。

　　一个人开始谈行为的文化因素时意味着人格障碍的治疗进入最后阶段。

　　人格障碍治疗室漫长的，强迫性人格障碍需要一年以上，其他的需要的时间更长。

　　咨询师的角色：起到来访者周围的人没有起到的作用，咨询师重新给予来访者一个支持，让他像人格更适应性方向的发展。咨询师必须有耐心，能够承受不确定性。很多来访者容易脱落，eg当症状不明显时可能会脱落。

 

　　三、问题回答：

　　1、焦虑型人格相处，我们该如何才能不让自己烦躁？

　　焦虑性人格有很多担忧，也很有感染力。建议：当不得不与焦虑性人格一起生活时，需要给自己一些时间去独处、反思自己受到的影响。自己意识到自己怎样受到了什么影响。他说了哪些话让我产生了怎样的焦虑。

　　与焦虑型人格争论不好，易争吵且效果不好。

　　有时候可以要求对方不把不愉快的事情拿出来说。把自己的感受告诉他们，让他们掂量一下。

 

　　2、反社会型人格障碍到中年开始治疗，有可能被治疗好么?

　　人格障碍都是可以治疗的，需要的是一个契机。换了人际环境后人格也是可以发生变化的，重要的是咨访关系能否建议。理论上讲认为比较难，做治疗时咨询师尽力而为。

 

　　3、32岁的男生，未婚，经常撒谎，偷窃，频繁换工作，属于什么情况?能通过治疗克服么?

　　容易联想到反社会人格，但是不能直接下结论，需要鉴别诊断。

 

　　4、回避型人格障碍如何治疗?

　　为什么回避?可能是觉得自己很渺小、不如别人。具体看客体关系流派方向的书。作为 咨询师给他一些支持，让他感受到自己不是那么一无是处。把大的问题细化。eg：有哪些想法，一无是处：你有什么什么优点。但是我觉得这些优点都不重要，别人都不会看我的优点：从多方面，时序上如何形成这种想法，什么情景、哪些人面前有这种感觉。细化到历史性、共时性，在一些点上做想法上等做改变。经常也需要咨询师的创造性。你自己如何理解这些问题，让来访者去参照、内化。

 

　　5、单亲家庭的孩子在幼年时给鱼什么样的积极引导从而避免成年后的人格障碍?

　　单亲家庭的孩子并不是成年后更容易产生人格障碍。单亲家庭的孩子在某些情况下可能。在一些亚文化圈中可能会觉得自己不好，发展一些防御机制，这时需要注意。西方早期离婚不常见时，单亲家庭孩子的心理会有影响。当单亲成为平常现象，心理困扰就小得多。若面临这样的情况，给单亲的孩子做咨询，要淡化单亲不正常的这种偏见。

　　个案：因为单亲格外要强，人格出现极端的表现，成年后是可以探索、改变的。

 

　　6、双向情感障碍一型的日常护理与合适的治疗方式是什么?

　　这种往往不是人格有缺陷，很多时候都是生理层面的。要相信药物治疗。很多人单从药物治疗，不需要心理治疗。

 

　　7、在依恋类型当中如果是回避型的，是不是更容易发展为回避型人格障碍?

　　与回避型依恋回避型人格障碍有相关性，但是回避型与强迫性人格、分裂样人格也有一定的相关性。早期的人格障碍分类是大的分类，后面的分类较多，就不止和回避型人格障碍相关了。

　　人格障碍的诊断的发展不如神经症发展成熟，研究较多的还是边缘型、自恋型人格障碍。当我们遇到人格障碍的个案时，很需要自身的创造性。

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