1.对自己和同行起到提醒作用；对机构起到认定业务完成的作用；便于继续做个案时的连贯性。

2.第三人称撰写；内容简洁扼要；事实或症状取向（主观内心的不写）；避免写重要他人的资料（换角度考虑一下）；适当注明资料来源。

一、撰写个案记录的理由有哪些？

1) 帮助咨询师反思咨询过程，描述个案进展;

2) 有助于其他专业助人者了解个案，促进同行间的交流。

例如: 精神科医生、督导老师、转介后的咨询师、社区咨询师、社⼯服务等之间的配合，都有可能需要查看咨询记录。

3) 保护来访者和咨询师，尤其是涉及到伦理和法律问题时，可以作为证据;

4) 咨询记录是第三⽅选择⽀付咨询费用的重要依据;

5) 咨询记录相当于医院的病历⼀样，是代表心理咨询真实发生的重要依据，按照美国的法律，没有被记录下来的咨询就等于没有发⽣过；

6) 咨询记录相当于心理咨询师的保险杠，不仅能够如实记录咨询的发生、发展的过程，一旦与来访者发生纠纷，咨询师可以作为证据保护咨询师，前提是咨询记录必须是规范的，不规范的咨询记录很可能会适得其反。如果一旦发⽣纠纷，咨询记录相当于官⽅的医疗记录，其他专业人员（督导师、精神科医生）、当事⼈及其家属（需要书⾯申请）、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。

二、撰写个案记录的原则是什么？

1.采用第三人称撰写

2.内容简洁扼要

3.采用事实或症状取向

4.避免将重要他人的资料写进去

5.适当地注明资料来源

25撰写个案记录的原则

一.撰写原则

（建议咨询50分钟，10分钟写记录；准备来访者事后看或法官看到会如何想）

1.采用第三人称---更客观

2.内容简明扼要---注意保密隐私

3.采用事实或症状取向

4.避免将重要他人信息写进去---限定于来访者本人信息

5.适当注明资料来源

二.注意事项

1.机构执业，因团队合作和轮班照护，需在病历首页背面注明来访者是否为高风险个案，提醒其他成员。

2.有执照的咨询师，在记录和病历上撰写执业记录，并且要亲自签名。

3.个案研讨会上结论和建议可以在病历或咨询记录上做记录。

4.来访者同时有两人或多人照护时，照护人员应在执行业务后，迅速完成记录，避免出现记录日期不对，前后不连贯的问题。

5.描述来访者避免用专有名词，避免缩写。除非是业界通用。

6.咨询师在照护来访者期间，有照会医师、心理师、社工师或其他专业人员，应将照会结果记录在病历上。

三.记录格式

1.初诊一般记录1-2页，平时会谈A4纸记录5-7行，整张的1/4。

2.一般记录

3.SOAP格式记录

S(来访者主观)

O(咨询师观察)

A(评估）

P（这次咨询做了什么）

撰写个案记录的原则：

一、原则：

1、采用第三人称撰写。

50分钟咨询，10分钟记录，马上写，不要拖。养成习惯，这是很重要的！最好不要离开咨询室，就写。

2、内容要简洁扼要。不能一五一十都写，A4纸大概四分之一，五六行就好了。

3、采用事实和症状取向。专业术语，写症状，不会写那些爱恨情仇的部分，主观的想象的材料等。

心理的真实不一定是物理的真实，要写客观真实，写行为写事实。

4、避免把重要他人的资料写进去。如果这些人看到的话，作何感想？如果法官看到？

事先要有这样的意识。不要写太隐私的东西。

5、适当地著名资料来源。某某诊断、某人提供等

二、注意事项：

1、在病历首页zhu'ming个案是否高风险，提醒团队其他成员。

2、撰写记录，并亲自签名。

3、可以在记录上写个案研讨会的结论和建议。

4、如两人以上执行同一任务，避免日期等不连贯。

5、避免缩写，以免别人看不懂。

6、若有其他医师、心理是等介入，要记录。

三、个案记录范例：

（日期、第几次、团体或个别、主要事实、行为）

1、除了初次写长些，半页到一页，每次大约写五六行或至多半页。

2、一般记录：

3、S（主观）O（客观）A（评估）P（计划）格式的会谈记录：