初次晤的细节

1、咨询关系比约谈即已开始

2、如何介绍自己

3、如何称呼个案

4、如何穿着、打扮

5、如何接待个案

6、初次晤谈的内容

7、当场或事后做记录

8、如何结束初次晤谈

9、如何收费

问题讨论

1、与个案初次晤谈时，就凉意哪些细节？

2、初次晤谈、咨询协议和基本设置三者有何关联？

初次会谈的目的

什么是心理咨询，心理咨询是怎么进行的。

搜集资料，了解或评估

1、个案的基本资料  2、转介原因

3、主诉问题             4、家庭背景

5、生长史                  6、医疗史

7、心理健康检查

与个案建立良好的咨询关系

咨询师透过晤谈，同时进行评估与心理咨询

评估心理咨询对个案的适合度

是分析式或支持性的心理咨询？是个别的、团体的，还是家庭的心理咨询？ 

评估是否适合心理咨询，还要评估比较适合哪种心理咨询？

问题讨论

1、初次晤谈的时候，你最想了解个案的哪些方面？

2、初次晤谈时除了收集个案资料，还有其他什么目的？

疗程的概念与应用

1、心理治疗的历程模式

2、内容取向与过程取向的晤谈方式

3、疗程的概念与应用

图1

一个疗程是几次？

十次或三个月。原因三个：

1、根据美国临床的研究，门诊心理治疗的平均次数是9至27次（Garfield1994年），取其最低的次数大约是十次。

2、华人个案接受心理治疗的平均次数大约6至12次，取其整数平均值，大约是十次。

3、根据一般人生活 现实的考虑，一个疗程如果太长的话，民众比较不容易做出参与治疗的承诺。

与疗程有关的名词

单次晤谈：和个案只约一次即结束

多次晤谈：和个案约谈两三次以上

短期治疗：十次以下或三个月以内，主要是考虑到经济与可行性的因素

长期治疗：心理治疗超过一年以上的，都可以算是长期治疗。

终身治疗：有不同发展阶段需要断断续续地接受心理治疗，最严重的个案则需要更长期或终身的心理治疗。

问题讨论：

1、试述内容取向与过程取向心理治疗的区别？

2、使用疗程的概念向个案说明心理治疗所需要的时间，有何优缺点？

基本设置的临床意义

基本设置是心理咨询的工作常规

基本设置有助于维持咨询师与个案的人际界限

基本设置是测量个案内心世界的一把尺

基本设置是人生的社会现实，也是人际关系的缩影

个案改变基本设置的处理

当个案试图改变基本设置的时候，咨询师处理的方式便是询问个案：”什么让你想要......？“

”你一向很准时来晤谈，什么让你最近两次晤谈都迟到了？“

“我们不是说过了，你的工作就是要开口说话的，什么让你不想说话呢？”

处理基本设置改变的原则，便是不断地处理（process）,帮助个案探索与了解企图改变晤谈设置背后的想法与感觉

个案改变基本设置的时候，也是个案内在冲突与欲望开始出现的时候。

咨询师改变基本设置的处理

尽可能不要改变基本设置，不得已要改变时，应当清楚简明地对个案说明理由，并且注意个案接下来的反应

早就知道改变设置时，要尽早向个案说明

咨询师改变基本设置的原因是专业上的或是公事上的，可以如实地、简短地向个案说明真正的原因

如果改变基本设置的原因是私人或不宜告诉个案的，可以用轻描淡写的方式，简单带过，主要在避免带给个案不必要的忧虑和幻想。

改变设置如果造成个案的不方便，咨询师应予道歉

如果咨询师经常改变咨询的基本设置，这对个案的咨询工作是很不利的

一位辅导老师对基本设置的体会

基本设置即是根据“以不变，应万变”的原理来进行咨询与心理治疗。因为背景愈单练，主题才愈明确；配角愈不特殊，主角才愈突出；一般内容愈固定，危机才愈显露。只有透过这样类似作实验的时候，要能够控制额外变项，咨询师才能帮助个案看清楚，自己主要问题的变化。

问题讨论

1、基本设置在心理咨询的工作上有何重要性？

2、为何个案提出改变基本设置的想法时，要先处理不是直接回答？

基本设置的内容

咨询的时间与频率

咨询地点与咨询室的布置

咨询费用与收费方式

咨询师的穿着与态度

冲咨询关系

时间与频率：50分钟，长短不是最重要的，最重要的是每次晤谈时间尽量一样：

1、晤谈是一种有目的与时时限的【工作】时间

2、学习将【问题】带到特定时间、地点来谈，不使之蔓延至案主的其他生活层面。

频率：每周一次，固定在同一时间

地点要固定，最好专用咨询室，内部的布置和座位也应固定

提供一个稳定、一致性高的安全环境，帮助个案能集中注意力去探索和整理内心世界里的来安和纷乱

咨询室的布置，把握简单模糊与固定两个原则

简单模糊，是指咨询室可以提供一个方便个案投身内心世界的空间

固定原则，是指咨询室的布置和家具大致摆设固定后不要再任意更动

费用、收费方式 可以折扣，事前约好。不改变

穿着与态度;比个案稍微正式，态度保持稳定一致，表情自然，不需要一直保持微笑

关系：专业的咨询关系。单纯的咨询关系下，咨询的过程与效果较易被观察与掌握。

问题讨论

1、心理咨询的基本设置包括那些项目？

2、基本设置和专业界限有何关系？

对心理咨询的误解

1、接受心理咨询的人多半患有严重的精神疾病

2、接受心理咨询，一定要去精神科

3、心理咨询师是替人解决问题的人

帮助个案自我了解，进而发挥个人的潜能，去处理生活中的人际问题，去为自己作最好的生活决定

4、心理咨询师对个案当事人的谈话内容，会绝对保密

例外：

当个案企图要自杀或伤害自己时

当个案企图要伤害他人或危害公共安全时

当个案企图的行为涉及家庭暴力或儿童虐待时

5、心理咨询师具有透视人心的本事

6、好的心理咨询，看一次就有效

问题讨论

1、民众对心理咨询常见的误解有哪些？

2、为什么民众对心理咨询产生误解？

一、咨询师应如何看待和处理个案的移情？

       移情是来访者将自己过去对生活中某些重要人物的情感投射到咨询师身上的过程。移情分为正性、负性或是混杂的，移情往往在相当程度上是无意识的。如何处理：

1.关注当前的关系；
2.对于移情的含义进行解译；
3.使用提问以促进领悟；
4.关于移情的讲授、建议和教育；
5.自我暴露。

二、咨询师应如何觉察与处理自己的反移情？

       咨询师在咨询过程中对个案产生反移情不可避免，如何处理：

（1）增加对自己想法与情绪的觉察；（2）自我反省；（3）请督导或资深同事协助自己处理；（4）反移情是个人议题时，可通过个人体验来改善；（5）转介个案。

非自愿个案的类型

1.司法矫正个案 2.精神医疗个案 3.社会福利个案 4.学校违规个案 5.家人冲突个案 6.企业员工个案

非自愿个案的可能原因

1.对心理咨询不了解或有误会，甚至不愉快的咨询经历； 2.从小带着创伤长大，对医生、老师等与父母相似的成年人有敌意、不信任； 3.由于特殊的成长经历和家庭背景，学会以层层防卫来保护自己的痛苦和脆弱； 4.因为自尊心很强、爱面子，不愿意承认自己有问题需要别人帮助或咨询。

与非自愿个案工作的态度

1.同理个案被迫来咨询的无奈和不满

2.接纳个案对咨询的抗拒和选择，无需和个案辩论

3.尊重个案最终的意愿和选择

4.以中立的态度面对个案和转介者，不要站在转介者一边

一、为什么自愿咨询的个案也会出现抗拒的行为表现？

       作为咨询师，不要天真的以为自愿个案不存在抗拒，咨询本身是在探索自己的行为习惯、个性，通常是讲比较负面的内在冲突、黑暗面等，还有常年的问题，因此，想要改变这些，个案内心肯定会有抗拒。

二、如何帮助非自愿个案成为自愿个案，有哪些策略？

1.产品试用策略，让无咨询经验的个案尝试和体验心理咨询，基于咨询经验选择是否继续咨询；

2.独立运作策略，咨询师向个案表明自己的立场，表示自己并非站在转介者一边，不是转介者的帮手，不管转介者是谁，个案可以独立决定是否做咨询，咨询师应鼓励个案自己做决定；

3.选修项目策略，给个案多个选项，如劳动服务或心理咨询等；

4.利益协商策略，向个案分析进行心理咨询的利弊，如帮个案讲话，开咨询证明等，还可以告知个案，如果不来咨询，需要面对什么样的后果。

一、心理咨询期间，如何判断个案的行为是否妨碍咨询的进行？

       阻碍咨询的行为，是指个案的行为从表面上看来是社交客套或普通的请求，但这些行为通常会妨碍工作同盟与咨询情境的设置。例如：

1.电话咨询

2.社交喜庆活动的邀约

3.送礼

4.要求录音

5.不支付咨询费

6.不出席晤谈

7.提前结束或脱落

二、当个案出现一些妨碍咨询的行为时，咨询师正确处理的原则有哪些？

1.与个案探讨其做出该行为的内在动机和含义；

2.对个案进行解释教育，具体问题具体分析。

一、帮助个案进行自我探索的技巧有哪些？

1.避免太早给建议，节制给建议

       建议也是一种咨询技巧，但是不要太早给个案建议，因为对个案问题还不够了解，因此在全面了解个案问题之前应节制给建议，应鼓励个案自我探索，自己给自己建议，如询问“如果你的朋友遇到这种问题，你会给什么建议？”“你有没有想过给自己什么建议？”“你为什么一再希望我给你建议呢？“帮助个案探索其问题模式。

2.避免太早进行问题解决

       简单问题可以给建议，若涉及到个性、认知、情感、行为等，通常无法快速解决问题，而是花时间和个案探索其核心问题的多方面，充分了解自己的问题，发现问题模式，真正解决问题，治本而不是治标。

3.避免问太多问题

       好的咨询应鼓励个案多说，想到什么说什么，无需提前准备和问问题，多从不同角度看待问题，培养个案“自问自答”。

4.仔细倾听

       个案说话时，避免打断，将对个案的干扰降到最小。用 ”沉默+点头+口头引导“ 鼓励个案多说。

5.晤谈时应以个案本人为焦点

      若个案一直谈别人，可以打断并邀请个案谈自己（可面质），引导个案以自己为焦点。

6.个案作自我探索时，帮助他把目标、行为、情绪和想法具体化

       若个案叙述时太模糊，如目标、情绪情感，可引导其具体化。

7.探索个案主观的内心经验重于事件发生的正确性

8.对个案所呈现的材料，保持中性、中立的态度

9.咨询师应深信只要给个案机会，个案会说出他的内心世界

10.内心世界的探索，重点在于帮助个案不停地觉察，而不急于改变

11.个案与咨询师对咨询效果的看法，影响咨询效果

       咨询师应给个案正面的暗示，肯定咨询的效果。

12.谈问题内容帮助不大，谈关系帮助较大

二、与个案晤谈时，为何探索个案内心的主观经验，要比探讨客观事实来得重要？

       因为个案对客观事实的看法即主观经验会影响个案的情绪和行为，决定个案怎么想、怎么做。

30 学习心理咨询的方式

一.充实咨询相关知识与技能

1.精读1-2种心理咨询理论

2.心理咨询的个人体验

3.熟悉变态心理学与精神医学

4.精神科见习或实习

5.个案管理与社区资源运用

6.认识精神药物学

7.参加专业研习与继续进修

二.临床实习

实习机构的标准：

1.实习机构可以提供足够的个案量

2.实习机构可以提供督导

3.实习机构是一个团体执业的地方，而不是个人工作室

实习生角色定位：

1.职称：实习心理师或实习咨询师

2.以督导师为模范

3.接个案要先表明身份；表明实习期限；如需录音需在初次会谈时，先征求来访者同意

来访者是老师：

1.最好接触不同诊断或不同类型的来访者

2.不同类型，不同年龄的来访者

3.可以依照来访者功能程度来设定协助目标与拟定协助内容

三.临床督导

重要性：

1.有督导的临床训练，才有可能把知识和临床经验融合为一体。

2.心理咨询实务上经常涉及临床、法律和专业伦理上的复杂状况。

3.维持一个高质量的心理咨询服务，保障来访者的权益；帮助资浅的咨询师获得专业上的成长，成为独立的咨询师。

督导功能：

1.老师、顾问与咨询师的角色，提供教导、反馈和支持。

2.目的在于保持持续的专业成长，以避免因个人盲点而影响对来访者的专业服务质量。

3.帮助进行个案概念化。

4.机构内部督导制度，有利于机构永续经营。

督导方式：

1.每周至少一小时

2.使用材料和设备

口头报告；历程记录；录音或录像；单面镜；直接参与观察

27照会、转介和个案管理

照会（consultation）

指咨询师邀请其他同事或专家来协助进行问题评估、诊断、药物治疗或危机干预。

照会的专业人员：

1.家庭医学科或内科医师

2.精神科医师

3.心理师

4.特殊教育专家

5.社会工作师

转介（referral）

指咨询师将自己的个案转给别的咨询师或专家。

转介原因：

1.来访者搬家

2.来访者咨询费用完或保险用完或改变保险公司

3.咨询师认为来访者需要的是别的专业服务

4.来访者问题超出咨询师的专业训练

5.其他包括：咨询师离职；咨询师和来访者非常不适配；咨询师调整工作时间、地点等

实施照会与转介方式：

1.以来访者能够了解的语言，向来访者说明的必要与原因，回答来访者可能的疑问

2.主动联系专家，取得对方同意后，再进行照会或转介。

3.通常有一些固定的照会或转介的名单，建立良好的关系。乐意为来访者排除可能的困难，使来访者能够获得好的服务。

个案管理

1.运用社区资源的原则以谋求来访者的最大利益。

2.鼓励高功能来访者，自行寻求社区资源来帮助自己。

3.功能比较低的来访者。可以安排一位个案管理员来协助来访者。

个案管理对象

1.司法保护的个案

2.社会保护

3.精神病

特殊教育

自杀或暴力

其他收容干预

个案管理者工作：

1.结合需求与社区资源

2.整合零散、不连贯的服务资源

3.服务最被忽略、最需要协助的

4.服务非正式的照顾者

26.不适合心理咨询的人和时机

一.不适合的人

1.脱离现实的人

2.没有意愿的人

3.缺乏语言沟通能力的人

年龄太小，不会借说话表达想法与感受的儿童

有语言沟通障碍的聋哑人

拒绝沟通的人

4.没有理解与自省能力的人

二.不适合的时机

危机干预

如何评估自杀风险

1.曾有自杀记录？家人有无自杀案例？

2.是否有自杀的详细计划？

3.正遭遇哪些明显的生活压力

4.正遭遇什么挫败？

5.有厌世行为或谈话，逐渐自我隔离？

6.缺少家人与社会支持资源？

7.吸毒、酗酒？

处理方式

1.立即督导，联系有关专业人员给予协助

2.避免来访者单独行动，通知家属或重要他人来陪伴来访者。

3.必要时通知保安或警察，来处理有暴力或自杀企图的来访者。

4.对于自杀倾向的来访者，告知我们会给予支持和协助。

5.尽量帮助来访者稳定情绪，延缓伤人或自伤的冲动，鼓励来访者继续咨询晤谈，以及安排来访者所需要的专业服务等。

精神病发作

1.有严重精神病症状，处于危机状态

2.有严重情绪失常，处于极度的抑郁或躁狂。

3.有酗酒或吸毒症状，最急需的是戒断治疗。

厌食症

先恢复正常体重，避免并发症

被虐待

1.进行有关家暴风险评估，等到来访者获得妥善安置和照顾后，没有暴力威胁的压力再进行心理咨询。

2.遭受家暴的个案是一个复杂情况。必要时，咨询师需要运用社区资源来协助这个家庭。

遭受重大创伤（PTSD）

最需要危机干预和紧急协助。

25撰写个案记录的原则

一.撰写原则

（建议咨询50分钟，10分钟写记录；准备来访者事后看或法官看到会如何想）

1.采用第三人称---更客观

2.内容简明扼要---注意保密隐私

3.采用事实或症状取向

4.避免将重要他人信息写进去---限定于来访者本人信息

5.适当注明资料来源

二.注意事项

1.机构执业，因团队合作和轮班照护，需在病历首页背面注明来访者是否为高风险个案，提醒其他成员。

2.有执照的咨询师，在记录和病历上撰写执业记录，并且要亲自签名。

3.个案研讨会上结论和建议可以在病历或咨询记录上做记录。

4.来访者同时有两人或多人照护时，照护人员应在执行业务后，迅速完成记录，避免出现记录日期不对，前后不连贯的问题。

5.描述来访者避免用专有名词，避免缩写。除非是业界通用。

6.咨询师在照护来访者期间，有照会医师、心理师、社工师或其他专业人员，应将照会结果记录在病历上。

三.记录格式

1.初诊一般记录1-2页，平时会谈A4纸记录5-7行，整张的1/4。

2.一般记录

3.SOAP格式记录

S(来访者主观)

O(咨询师观察)

A(评估）

P（这次咨询做了什么）

一、心理咨询师需要担心对个案的伤害吗？

       咨询师只要真心诚意，即使偶尔犯错，对个案的伤害也是有限的。新手咨询师需要注意：熟悉专业伦理，在督导下工作，不要勉强自己去接超出能力范围的个案，尽量避免对个案造成伤害。

二、个案脱落是咨询师执业的常态吗？

       是常态，四五成个案脱落是常见的，咨询师不需要过于担心；另一方面，进行自我检讨，反思自己哪些方面可以改善，预防个案脱落。不要用个案脱落来衡量自己的能力。

一、新手咨询师实施心理咨询时，常犯的错误有哪些？

1.咨询师比个案更认真、更努力地工作；

2.渴望个案立即得到改变，并视之为自己的责任；

3.企图改变个案的想法、情绪和行为；

4.个案在谈话时，咨询师在想问题、答案或建议；

5.根据自己的经验来解释个案的感受与行为；

6.常问为什么；

7.太早给建议；

8.咨询师刻意避免谈论令个案焦虑不安的问题；

9.时间到，不好意思结束晤谈；

二、在心理咨询的时候，为什么咨询师不可以太有企图心？

       咨询师的工作是帮助个案自我觉察，自我了解，整理内在经验，至于要不要改变，什么时候改变，由个案自己决定，因为唯有从内心的觉察与领悟所产生的行为改变，才是真正的改变，才能长久改善。

29 咨询专业伦理主要内容

一.伦理的意义和重要性

定义：咨询师执行业务时，节制自己的专业特权和个人欲望，遵循伦理守则和执业标准，提供来访者最好的专业服务，以增进来访者的福祉。

重要性

1.有助于行业的长久发展

2.有助于促进咨询效果

3.有助于保障来访者权益和福祉

伦理守则是由咨询师协会或学会所定，是一种自动自发的自我约束。

专业伦理的主要内容

1.价值观---价值观念、宗教信仰、哲学思想、性取向、生活方式、文化立场等。

2.咨询风险--说明利弊得失与风险，包括咨询所需时间和费用、可能的咨询方式与类别、咨询效果和副作用。

3.保密原则--咨询师需向来访者说明保密和保密例外的范围。

保密例外：

》来访者存在自杀或自我伤害的事情

》来访者有伤害或杀害他人的事情

》来访者涉及儿童虐待的事情

》来访者涉及危害公共安全的事情

4.双重关系

避免与来访者形成双重或多重关系。

单纯的咨询关系有助于咨询的实施，出现双重关系会使咨询效果大打折扣。

如双重关系不可避免（如：学校），咨询师有责任事先告知利弊得失。

5.专业界限

避免专业关系以外的交往，不可利用来访者来满足自己的需求

咨询期间，咨询师要保护和照顾好来访者，避免造成伤害。

6.能力不足

能力不足，咨询师应寻求进一步的训练，或接受督导或转介。

在督导协助下，可以接受些较有挑战性的个案，有助于咨询师专业成长，同时又符合伦理要求。

一、对于经常不讲话或沉默的个案，应如何处理？

       咨询师可以和个案讨论沉默的意义和两人的关系； 沉默可以分为以下几种：

1.领捂性沉默 

       这是来访者对刚才的谈话，刚刚发生的感受的一种内省反应。目光凝视空间某一点是领悟性沉默的典型反应。这时候咨询师最好也保持沉默，什么也不要说，也不要有引人注目的动作，以免分散对方的注意力。但要在等待中注视对方。这样做意味着咨询师了解对方内心正在进行的思考活动，以自己的非言语性行为为对方提供所需的时空，这将成为富有收获的时刻。咨询师的沉默，是一种鼓励，让其掌握继续思考或交流想法的主动权。 

2.自发性沉默 

       自发性沉默往往来自不知下面该说什么好的时候。咨询的初始阶段往往会出现这种现象。这时的沉默，来访者的目光是游移不定的，也可能会以征询、疑问的目光看着咨询员。这时双方都会感到有说话的压力，沉默时间越长，压力越大，也越紧张。咨询师宜立即有所反应，可以这样发问：“你可以告诉我现在正在想什么吗？”“你还有什么要说的吗？”以填补空白。 

3.冲突性沉默 

       由于内心冲突造成的沉默。可能是对将要说出的事感到难堪，难以出口；或不知自己的话该不该说，有无必要说，要不要表达不同的看法以反驳咨询师；用什么方式比较妥当等。冲突性沉默常伴随着较强的情绪体验、如羞耻、害怕、委曲、愤慨等。因此咨询师要注意和分辨来访者的情绪表现，针对不同的情况，给予鼓励、保证，主动说明自己的看法等。如果一时难以判断，就应以鼓励、抚慰、坦率为反应原则，以真诚的态度和来访者相处，向来访者表明不管是什么，也不管是否重要，咨询师都准备倾听，并且愿意正视和解决这个问题。 

       沉默不是空白， 沉默可能是咨询过程中的一种危机，但也可能是一种契机。沉默传达了许多信息，它有时是激战前的寂静，黎明前的黑暗，有时则是问题的爆发或无声的交流。咨询师对此不必回避，而要正视和面对沉默，很好地利用沉默。

二、与个案晤谈不下去时，咨询师应该怎么办？

       当咨询师与个案晤谈进行不下去时，如出现以下6种情况，应首先处理两人的咨询关系，因为当两人关系卡住或没有信任的基础存在时，咨询师很难期望心理咨询会有任何进展。

       当心理咨询出问题时，咨询师要先检视自己是否出现反移情并及时做处理，同时邀请个案一起来回顾两个人的关系，一起检视彼此之间究竟发生了什么问题。咨询师可以采用立即性的技巧，真诚与个案探讨两人的关系，是不是两人的关系出现了问题、出现了变化？是否对咨询师不信任？是否存在误会？是否认为咨询师不了解自己？从而澄清误会，修复关系，保证晤谈的顺利进行。

1.心理咨询进行有困难

2.个案迟到或临时取消晤谈的次数增加

3.两人晤谈谈不下去

4.个案不是在沉默就是在绕圈子，无法触碰主题

5.晤谈变成争论

6.无论咨询师怎么说，个案都不满意

咨询的风险：

咨询师有责任向个案说明