左手认知右手精分

一、案例

来访者从小个性内向，不爱说话，但和其他孩子差不多，青春期发蔚县成社交恐惧。在陌生人面前不说一句话，不敢看对方眼睛，特别紧张，心里有压近感、担心、焦虑，身体僵硬，一个朋友也没有，面对异性症状更严重，面对人群更紧张，在公司不会主动说话，和别人交流时话都说不出口，浑身不自在，动作拘谨，每天感觉压力很大，很紧张，做事无法专心，经常犯错，每次都被主管臭骂一顿，觉得自己很没用，好像外星人一样，无法融入社会。每天上班前都会极度焦虑，下班回家后，脑子里也一直反复回忆，今天上班时是否在别人面前出丑或做出丢脸的事，我知道这样是不对，不需要过度在乎别人，但总是控制不住自己的想法，觉得日子过得很痛苦。

二、分析思路

（一）分析来访者问题核心是什么，即将个案问题概念化

（二）来访者表现出哪些不适应行为或症状

（三）分析来访者有哪些不合理或扭曲的信念

（四）使用哪些认知技术，来帮助来访者转化这些不合理或扭曲的信念

（五）针对来访者设计行为治疗

三、处理步骤

针对分析思路中的五个思路，逐个解决（一）来访者问题核心是：不自信，怕自己出糗……

（二）来访者表现出自尊心低落，上班前焦虑，身体僵硬，不敢和人讲话，无法专心等不适应行为，其中最常存在的情况就是“逃避”，把头低下去不看对方，不反抗，不接受等等，但实际上“逃避”只是在对困扰的一种强化。

（三）来访者可能存在的不合理或扭曲的信念

1.可能来访者会认为自己在别人面前讲话会显得很笨拙，别人都不想认识我

2.我的外表很平庸，我连自己都不喜欢自己，更不用说找女朋友了

……

（四）使用认知技术帮助来访者转化不合理或扭曲的信念：包括焦虑阶层VS减敏感程序

（五）针对来访者设计行为治疗

1.记录平时出现的不合理的的信念

如：反正我外表长得很平庸，所以没有人和我交朋友；大家一定会觉得我很搞笑；大家一定认为我很笨拙；和陌生人交谈，我一定会紧张到双手颤抖；我没有朋友，我的人生完蛋了……

2.使用认知技术，澄清、挑战与矫正不合理思考

(1)认知矫正术（ABC法、苏格拉底对话、向下追问法、情绪日志）：去找个熟悉的环境，找一个熟悉的同事讲讲话，看看自己的状态，发现自己也不会那么紧张，没有想象中那么夸张

（2）思考中断法：当负责思考一直反刍时，实时透过正向/弹性/合理的内在喊话，加以中断或停止，如，马上要在公司开一个分享会，自己感觉好焦虑，此时就可以和内在的自己说“停，不要再想，我尽力就好，我已准备了，即使出现特殊情况，我只要能够讲完就好。

（3）自我教导法：针对自己的人际社交，设计一套新的自我练习方案，如，设计一个和新同事打招呼的方案，面带微笑，说你好，你是我们新来的同事吗等等，然后多多在大脑中训练

（4）压力免疫训练：面对各种人际社交情境（陌生人、主管、权威者、服务员……）等焦虑情境，预先演练思考上合理的反应，如明天要讲一个很重要的课，很焦虑，此时可以将明天的流程在大脑中演练一遍，然后在各个存在焦虑点的地方进行一个矫正，反复练习

（5）以合理思考理行自我对话:使用第一人称进行自我对话。如，将”反正我外表长得很平庸，没有人会想和我交朋友“调整为”交朋友不是只依靠外表，还有其他更重要的东西，比如善良、亲和力……

3.设计焦虑阶层

表格字段包括"顺序、引发焦虑情境、焦虑分数，举例如下

4.减敏感程序练习

（1）增强与代币制（养成有社交活动的新生活方式）

（2）放松训练（渐进式肌肉放松+呼吸训练+冥想或静坐）

（3）系统减敏感法（焦虑阶层表+放松训练+想象暴露）

（4）渐进暴露练习（焦虑阶层表+实地暴露）

5.自我肯定训练

自我探索、自我成长，提升自我价值

案例：

来访者从小个性内向，不爱说话，但和其他孩子差不多，青春期发蔚县成社交恐惧。在陌生人面前不说一句话，不敢看对方眼睛，特别紧张，心里有压近感、担心、焦虑，身体僵硬，一个朋友也没有，面对异性症状更严重，面对人群更紧张，在公司不会主动说话，和别人交流时话都说不出口，浑身不自在，动作拘谨，每天感觉压力很大，很紧张，做事无法专心，经常犯错，每次都被主管臭骂一顿，觉得自己很没用，好像外星人一样，无法融入社会。每天上班前都会极度焦虑，下班回家后，脑子里也一直反复回忆，今天上班时是否在别人面前出丑或做出丢脸的事，我知道这样是不对，不需要过度在乎别人，但总是控制不住自己的想法，觉得日子过得很痛苦。

分析思路

（一）分析来访者问题核心是什么，即将个案问题概念化

不自信，怕自己出糗

（二）来访者表现出哪些不适应行为或症状

自尊心低落，上班前焦虑，身体僵硬，不敢和人讲话，无法专心等等，其中最常存在的情况就是“逃避”，把头低下去不看对方，不反抗，不接受等等，但实际上“逃避”只是在对困扰的一种强化。

（三）分析来访者有哪些不合理或扭曲的信念

1.可能来访者会认为自己在别人面前讲话会显得很笨拙，别人都不想认识我

2.我的外表很平庸，我连自己都不喜欢自己，更不用说找女朋友了

……

（四）使用哪些认知技术，来帮助来访者转化这些不合理或扭曲的信念

（五）针对来访者设计行为治疗

包括焦虑阶层VS减敏感程序

和朋友打招呼

和同事说HELLO

增加沟通人数、时长

没有结巴更多，也没有人嘲笑自己，让自己越来越有信心，

+

任务1：认知行为治疗系统化训练—导读

任务69：常见的正念减压方法
三、正念的基本方法
1.「坐禅」(正念呼吸)(Sitting Meditation)

2、【身体扫描】（body scan）

3、【正念瑜伽】

4.「生活禅」(Mindfulness in Daily Life)
在日常生活中行住坐卧、吃饭、穿衣、工作、谈话.……等各种活动中，去培育与实践正念的精神......
5.「行禅」(walking meditation)

四、正念为基础的练习方法
1.八周的正念减压课程

2、5*5的感官练习（视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉）

3、生活禅的练习：如5分钟吃一颗葡萄干VS好好喝一杯水

4、一次一事，专注当下

5、【西红柿钟工作法】（25:5）

6、当下的现实检查法

7、不做评判，只有觉察与接纳

任务68：正念如何看待焦虑与忧郁的发生
1.焦虑忧郁往往是持续性的、惯性的，大脑不断持续着这样
的消极思考的洪流,如「万一…怎么办」「我的生活一团糟」「我什么是都做不好」「我活着没有意义」等。

2.如果我们保持觉察，就市可以将注意力从消极思考的洪流中转移，因而终止使我们焦虑忧郁的思考源头，情绪从而得到改善。

3.亦即切换大脑的工作模式:「控制模式」→「同在模式」·「控制模式」:导致大脑应反复停留在消极的负面思考洪流中，导致情绪愈来愈低落，越来越痛苦。

·「同在模式」:有意识地觉察我们正在做的事时，可以将大脑的运作模式切换到「同在模式」。这模式中个体比较不会陷入反刍思考中，生活反而变得更有希望感、更丰富有意义。

举例:「我愈想控制自己的想法，「愈想摆脱负面的想法和感受」，这种想法或期待，往往会增加沮丧感、焦虑甚至抑郁,使事情变得更糟(犹如「白熊效应」)。实际上想法和感受，我们是无法完全控制的。反之，我们觉察他、接受他不评价、不指责,这些负面的想法和感受,反而更容易不知不觉的离开或消失。

4.透过不断的正念练习(呼吸、冥想、身体扫描、食衣住行...),个体会更多的生活在当下现实生活中(增加其他感官的敏感度)，而不再只是生活在自己的那些负面想法中，因而感受到喜悦、希望与力量感!

5.焦虑忧郁只是大脑中思考回路中的控制模式，会来也会走;不意味着我就真的个消极不好的人。
例如:大脑让我有「我很差」的感觉，并不等于「我真的很差」的事实。

任务67：正念的意义与治疗效果
一、正念的意义
1.Kabat-Zinn(1994)将正念定义为一种有意图的、在当下的及不评断的注意方式。
2.伴随着慈悲、平静、好奇、感兴趣、友善、接纳这些态度

3.当代心理学认为正念具有治疗心理疾患、促进心理健康的价值,因此发展出一些整合「正念」的心理治疗取向，包含正念减压方案(Mindfulness-Based Stress Reduction)正念认知治疗(Mindfulness-Based Cognitive Therapy MBCT)、辩证行为治疗(Dialectical Behavior Therapy)接纳与承诺治疗(Acceptance and Commitment Therapy)……等。

4.许多研究支持可以有效的应用到众多心口健康相关领域包括:情感性疾患、焦虑性疾患、饮食疾患、人格疾患、人际及亲密关系、疼痛管理、健康促进…等。

二、正念的7种态度

1、不做判断（Non-Judging）

2、保持耐心

3、初学之心

4、信任自己

5、无为不强求

6、接受现状

7、放下种种

三、正念的治疗效果
1.研究证实「正念可以有效改善焦虑忧郁」和药物效果相当，甚至更能有效预防复发。

2.全球性的测试发现:大脑前额皮质右额叶的活动与消极情绪有关，而左额叶的活动与快乐和热情有关;左额叶持续频繁活动的人，较少的消极情绪，也能较快从消极情绪中恢复。

3.研究证实:8周正念减压活动,就可以改善大脑的结构,包括：

·增加左脑前额叶的活动程度，因而得到较为轻松愉快的情绪经验。
·大脑皮层中与注意力和情绪整合相关的区域会变厚!
·海马灰质的密度(对学习和记忆是非常重要的)和与自我意识、同情和内省相关的结构的密度均有所增加!

·杏仁核(掌管焦虑和压力)中灰质密度的降低。
·脑岛叶(大脑中与自我意识有关的结构)个区域,发生变化。

任务66：焦虑忧郁的案例与分析
案例背景:
一位19岁的大2女生小美，上个月和同学发生冲突后，开始出现呕吐、腹痛、头晕等症状，所以一直请假没有去上课。总觉得同学们都不喜欢自己，都在排挤她，她觉得很痛苦，一直回想和同学争执的画面，更不敢和同学联络或见面，跟父母吵着要办休学，明年再重考...
近期，小美病情加重，持续反胃、呕吐、腹痛和头晕、甚至胸闷喘不过气，但经医院身体检查也无异样。目前小美情绪非常低落，觉得自己没人喜欢、一无是处，出现死了算了的念头!

Q1.在此案例中，您觉得小美的问题核心是什么(个案问题概念化)?
Q2.基于上述问题，个案又表现出来哪些不适应行为或是症状呢?

Q3.您觉得目前心理咨询师的治疗策略，可能有哪些局限或瓶颈呢?
Q4.如果采用「正念认知疗法」(MBCT)来介入?您觉得效果如何?您会设计哪些介入方式呢?

任务65：强迫症(OCD)的CBT设计与治疗方法
一、认知治疗(CT)方面
1.辨认「强迫症」的不合理自动化思考
2.持续纪录平时出现的不合理自动化思考

A.我应该重复问话，以确定听懂别人(医生)说过的每句话。

 B.我心中绝对不可以出现，任何一点不好的念头或欲望。

C.当心中有不好的想法，就代表它一定会发生。

D.我必须不断地洗手，才能确定我的手是干净的。

E.假如我触摸脏东西，就一定会生病甚至死掉。

F.我必须不断去检查门窗，才能确定门窗是关紧的。

3.使用各种认知技术，澄清、挑战与矫正不合理思考认知矫正技术(ABC法、苏格拉底对话、向下追问法...…)

·思考中断法(当强迫思考一直停不下来时，实时透过正向/合理的内在喊话，加以转移或停止)
卡片法、录音法(不断自我覆诵，以强化内在合理思考的习惯与强度。

·压力免疫训练(针对各种可能引发强迫思考的情境，预先演练合理的思考反应)

4.针对「强迫症」，以合理思考进行自我对话
A.我应该重复问话，以确定听懂别人(医生)说过的每句话。→我尽量听懂医生说过的话，漏掉一、二句也无大碍!

B.我心中绝对不可以出现任何一点不好的念头或欲望→我允许心中有时出现不好的念头或欲望，这是每个人都会有的现象!

C.当心中有不好的想法，就代表它一定会发生。→当心中有不好的想法，只是担心而已，并不代表它一定会发生!

D.我必须不断地洗手，才能确定我的手是干净的。→洗手一次，就可以确定我的手是干净的。

E.假如我触摸脏东西，就一定会生病甚至死掉。一就算我触摸脏东西，也不一定就会生病。

F.我必须不断去检查门窗，才能确定门窗是关紧的。→我检查门窗一次，就可以确定门窗是关紧的。

二、行为治疗(BT)方面
1.观察每次「强迫行为」的出现情形
·引发情境:接触各种人事物时，觉得脏的情境
·焦虑反应:焦虑反应(心情紧张、焦躁不安)、强迫行为(不断确认、清洁、丢掉)或逃避反应(隔离、远离、请人代劳...)

2、列出【强迫行为】的引发情境与分数

3、排出【强迫行为】的焦虑阶层

图

4.进行难度最低项目的「暴露/不反应」(减敏感程序)练习

• 系统减敏感法(焦虑阶层表+放松训练+想象暴露)
• 渐进暴露练习(焦虑阶层表+实地暴露)
• 正常作息与增强(养成规律的作息活动，避免一直躺床或窝在家里)
• 放松训练(渐进式肌肉放松、呼吸训练、冥想或静坐....)

5.逐一上升焦虑阶层，配合认知治疗及相关干预，直至最高阶层

• 接纳承认疗法、正念疗法(适合轻微的症状，或是有认知行为治疗基础者为佳)
• 增进人际社交与能力(避免人际退化，导致症状严重化、慢性化)
• 自我肯定训练(自我探索、自我成长，提升自我价值)

三、家庭学校系统方面
结合家庭/学校系统因素，共同协助孩子对抗症状与继续适应人际与学业的压力。

~我也【不想要担心那么多】，只是【我控制不住我的大脑】~

任务64：强迫症的相关成因
一、生物模式的看法
~~大脑和我开了一个玩笑
·神经传导物质血清素不平衡

脑中神经回路的错乱

二、行为理论的看法
~~都是自己学来的结果
·Mowrer的二因论/二阶段论(古典制约+操作制约

第一阶段:古典制约
(制约前)细菌感染 →导致生病或死亡 
(制约中)摸到门把 细菌感染 →导致生病或死亡 
(制约后)摸到门把 →导致生病或死亡

图

图

Bsndura的模仿论（观察学习）

三、认知理论的看法
~~人是自己麻烦的制造者 Ellis的ABC理论 Beck的认知理论

任务63：强迫症(OCD)的案例与分析
一、定义与特征
强迫症(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)是一种焦虑症，主要特征是:引发痛苦不安的想法、冲动或影像会强行侵入病人的脑海之中，称为「强迫思考」(obsession)，而患者为了要减除这些强迫念头所带来的痛苦，就会出现重复性的行为，称为「强迫行为」(compulsion)。

强迫症(OCD)的类型。主要包括:怕脏、怕危险、攻击、性、身体、宗教、对称、迷信、 市省、生病等强迫思考;以及相对应的强迫行为，如过度清洁、重复检查(问话、书写、阅读)重复仪式、重复计算、重复排序、囤积、迷信行为等。

OCD的终生盛行率是在2~3%之间，根据WHO公布，强迫症已是最常见的心理疾病第4名(仅次于忧郁症、酒精依赖和社交恐惧症)，同时是造成个体失能的第10大疾病(对生活质量的冲击大于糖尿病)

强迫症是痛苦指数相当高的一种精神官能症，不经过专业治疗患者很容易共病忧郁症、甚至出现自杀意念!

因患者无法拥有自由的时间与意志，而感到非常痛苦与沮丧最后不但瘫痪个人的生活、学习和职业功能，也同时拖垮共同生活家人的生活质量，造成家庭严重的冲突与威胁其他家庭成员的心理健康。

二、强迫症的定义与诊断(DSM-5)
A.出现强迫思考、强迫行为或两者兼具。强迫思考如1及2:
1.持续且反复出现的一些想法、冲动或影像，在困扰的症状干扰时，有些时候个案的感受是侵入的、不想要的;这会对大部分的个案造成明显的焦虑或痛苦。
2.个案企图忽略或压抑这样的想法、冲动或影像，或试图以一些其他的想法或行动抵消它们(例如:做出强迫行为)。

强迫行为定义如1及2:
1.重复的行为(例如:洗手、排序、检查)或心智活动(例如祈祷、计数、重复、默念)，个案必须响应强迫思考或根据某些必须严格遵守的规则来被迫的做出这些动作。
2.这些行为或心智活动的目的，是防止或减少焦虑或痛苦，
或者预防发生一些可怕的事件或情况;但是，这些行为或心智活动与其期望，去抵销或预防的现实状况是不符合的，或显然是过度的。

B.强迫思考或行为是费时的，或引起临床上显著苦恼或社交、职业或其他重要领域功能减损。
C.强迫症无法归因于某物质，或另一身体病况所产生的生理效应。
D.此困扰无法以另一精神疾病的症状做更好的解释。

任务62：强迫症(OCD)的案例与分析
案例背景:
小宇是一位国二的男学生，长得非常清秀，个性相当女性化。他非常讨厌长得丑的人，总觉得看见长得丑的人会把自己也污染掉，让自己也变丑、变脏，变倒霉了..
因此，他上学坐地铁时，非常紧张，眼神不敢随意张望，深怕看见丑人。因为一看见丑人，他必须提早下地铁，到公共厕所去洗刷眼睛，赶快把污秽的感觉给洗涤掉。
小宇因为常洗眼睛，导致眼睛经常感染发炎或红肿受伤。小宇对于自己的行为，有时也觉得很奇怪，但是却无法控制自己的害怕和强迫洗眼睛的行为....

Q1.在此案例中，您觉得小宇的问题核心是什么（个案问题概念化）？

Q2.基于上述问题，个案又表现出来哪些不适应行为或是症状呢？

Q3.您觉得小宇有哪些不合理或扭曲的信念呢，请一一列出？

Q4.您会使用哪些认知技术，来帮助小宇转化这些不合理或扭曲的信念呢?
Q5.您会如何设计小宇的暴露练习呢?包括:焦虑阶层 VS暴露方法

社交焦虑的CBT设计与治疗方法
一、认知治疗(CT)方面
1.辨认「人际社交」的不合理自动化思考
2.持续纪录平时出现的不合理自动化思考

反正我外表长得很平庸，没有人会想要和我交朋友的1

在别人面前，大家一定会觉得我的动作很笨拙、很好笑。

如果我和陌生人交谈，一定会紧张焦虑到双手颤抖、讲话结巴...

我是一个没有用的人，没有人想要认识我这种人的...

我都没有朋友，更甭提知心好友或交女友，我的人生大概完蛋了！

3.使用各种认知技术，澄清、挑战与矫正不合理思考·认知矫正技术(ABC法、苏格拉底对话、向下追问法、情绪日志...)

思考中断法(当负面思考一直反刍时，实时透过正向/弹性/合理的内在喊话，加以中断或停止)

自我教导法(针对自己的人际社交，设计一套新的自我练习方案)

压力免疫训练(面对各种人际社交情境:陌生人、主管权威者、服务员.....) 等焦虑情境，预先演练思考上 合理的反应)。

4.针对「人际社交」，以合理思考进行自我对话
A.反正我外表长得很平肩情，没有人会想要和我交朋友的!
一交朋友不是只依靠有外表，还有其他更重要的东西(善良、亲和力..)!

B.在别人面前时,大家一定自会觉得我的动作很笨拙、很好笑→那只是我的焦虑和担心小，我又不是明星人物，别人不会一直盯着我看的!

C.如果我和陌生人交谈，一定会紧张焦虑到双手颤抖、讲话结巴...
→和陌生人讲话会有一些紧张是正常的，经验多了自然会
放松;反之，都不练习，紧张焦虑反而愈来愈严重.... D.我是一个没有用的人，没有人会想要认识我这种人的...→有什么充足的证据，证明我是没有用的人;何况每个人
都有强项和弱项....

E.我都没有朋友，更甭提找知心好友或交女友，我的人生大概完蛋了!
→随时都可以马上请教别 人如何人际社交，我的人生仍然 是有希望的!

二、行为治疗(BT)方面
1.观察每次「社交焦虑」 的出现情形 
引发情境:各种人际社交情境(同事、主管、房东、邻居、服务员......)
焦虑反应:焦虑反应(心情紧张、心跳、呼吸等紧张讯号)行为反应:逃避反应(不见面、不参与、在家里..)

图

4.进行难度最低项目的「暴露/不反应」(减敏感程序)练习增强与代币制(养成有社交活动的新生活方式)
放松训练(渐进式肌肉放松、呼吸训练、冥想或静坐....)系统减敏感法(焦虑阶层表+放松训练+想象暴露)渐进暴露练习(焦虑阶层表+实地暴露)

5、逐一上升焦虑阶层，配合认知治疗、相关干预，直至最高阶层

接纳承诺疗法、正念疗法

人际社交技巧训练（针对各种常见情境进行演练......）

自我肯定训练（自我探索、自我成长，提升自我价值）

三、家庭学校系统方面
结合家庭/学校系统因素，共同协助孩子具备人际社交的经验与能力。

1、父母要做最好的示范，以身作则。

2、上学不只是只为念书考试，同侪互动与享受人际生活的经验，同样重要。

3、培养孩子对人、对社会、对世界有兴趣与关怀的能力。

4、鼓励孩子（学生）多多参与人际活动与社交生活。

5、人是社会性动物，您知道【表达】【分享】对一个人的心理健康与人格稳定，有多重要吗？

~我也【不喜欢一个人，好无聊】，只是【我没有朋友、我也很无奈呀】~

任务60：社交焦虑的定义与诊断
一、定义与特征
社交焦虑症(social anxiety)，又称为社交恐惧症(sociophobia)，是一种对任何社交或公开场合感到强烈恐惧或忧虑的精神疾病。社交恐惧症已经是在抑郁症和酗酒之后排名第三的心理疾病。

一、定义与特征
患者在面对或进行其所恐惧的社交活动时，除感到焦虑外，多数会伴随着如脸红、发抖、异常冒汗、心跳加速、心悸、轻微头痛、晕眩、胸闷、呼吸急促等生理症状。严重时会出现类似「恐慌」症状,甚至症状严重到要送急诊。

二、社交焦虑的定义与诊断(DSM-5)
·暴露在一种或多种可能被别人检视的社交情境，会感觉到显著的恐惧或焦虑，例如社交互动(如:交谈、跟不熟悉的人会面)、被观察(如:吃东西或喝饮料)、及在别人面前表现(如:演讲)。
·个案害怕他(她)将要表现现的行为或显示出的焦虑症状会受到负面评价(如:将会感到羞愧或尴尬;将会导致被拒绝或冒犯他人)。

这些社交情境几乎总是是引发恐惧或焦虑。
(儿童的恐惧或焦虑可能能是在社交情境下以哭闹、发脾气、静止不动、依偎、退缩 或无法讲话等方式来表现。)

会逃避或带着强烈的恐惧或焦虑，忍受着社交情境。

一、心理因素

天生容易紧张与神经质的体质。

高度内向，表现为胆小，怕事，害羞及依赖性高。
过分的完美主义者，过分自省，自我要求非常严格。
担心和人交往，别人会看出自己的某些缺点，导致逃避社交机会。
对自己的外貌，表现，非常没有信心。自尊心较强，害怕被别人拒绝。

二、家庭原因

从小性格受到压抑，负面情绪表达较为困难。

父母没有教导社交的相关技能或家庭搬迁过于频繁，缺少成功的社交经验。

不擅长社交、人际孤单的父母教养出来的小孩，比较容易有社交恐惧症状。

三、社会影响
本身所处的社会环境较为恶劣，与人交往时受到的挫折居多。小时候曾经有不愉快的人际或同侪互动经验，如被嘲笑、排挤、罢凌，甚至在很多人面前出糗。

看到别人出糗的悲惨经验、如从电视、电影、故事书上发现在别人面前出糗是一件很悲惨的事情，也会强化社交恐惧症状。

任务59：社交焦虑（SP）的案例与分析

社交焦虑(SP)的案例与分析
案例背景:
我的英文名字Huck，从小我的个性就比较内向，不爱说话，但和其他的孩子差别还不大，但是后来到了青春期发展成了社交恐惧症，在陌生人面前不说一句话，说话不敢看对方眼睛，感觉特别紧张，心里有压迫感、担心、焦虑，身体特别僵硬。每天这样过日子，到现在一个朋友也没有。面对的异性时候，症状就更严重了。外出的时候面对人群，我更感到紧张。

刚毕业工作快半年了，但是自己什么都不太会，在公司也不会主动说话，和别人交流时话都说不出口，感到浑身不自在，动作也很拘谨。每天都感觉压力很大，很紧张，做事无法专心，经常犯错，每次都被主管臭骂 顿，觉得自己真的很没用，好像外星人一样，无法融入到这个社会。

现在每天上班前，都会感到极度的焦虑，下班回家以后，脑子里就一直反复回忆，今天上班时是否在别人面前出丑或做出丢脸的事，我知道这样是不对 不需要过度在乎别人，但总是 控制不住自己的想法，觉得日 子过得很痛苦!

Q1.在此案例中,您觉得 Huck的问题核心是什么 (个案问题概念化)?
Q2.基于上述问题，个案又表现出来哪些不适应行为或是症状呢?

Q3.您觉得Huck有哪!些不合理或扭曲的信念呢，请--列出?

Q4.您会使用哪些认知技术，来帮助Huck转化这些不合理或扭曲的信念呢?

Q5.您会如何设计Huck的行为治疗呢?
包括:焦虑阶层VS 减敏感程序

任务58：网络成瘾的CBT设计与治疗方法

一、认知治疗（CT）方面

1、辨认【上网行为/网络成瘾】的不合理自动化思考；

2、持续记录平时出现的不合理自动化思考；

A.反正我成绩不好，我人生已经没救了（管他的、没差啦）！

B.同学都比我考得好，我是没有用的人！（管他的、没差啦）

C.妈妈说我一直玩电动，这辈子一定没有出息！（管他的、没差啦）

D.姐姐成绩好，爸爸从来不骂她，表示他对我已经放弃了！（管他的、没差啦）

E.反正戒不掉电动，人生大概完蛋了！（管他的、没差啦）

3、使用各种认知技术，澄清、挑战与矫正不合理思考

认知矫正技术（ABC法、苏格拉底对话、向下追问法、情绪日志...）

思考中断法（停止或拒绝上网时，发展出一段正向/合理的内在对话）

自我教导法（针对上网时间，设计一套自我管理方案）

压力免疫训练（面对各种停止上网（打电动）、缩短时间的焦虑情境，预先演练思考上合理的反应）

A.反正我成绩不好，我人生已经没救了！

—>人生不是只有成绩，还有其他更重要的东西！

B.同学都比我考得好，我是没有用的人......

—>考试分数不等于人生成败，每个人的强项都不一样......

C.妈妈说我一直玩电动，这辈子一定没有出息

—>我只是放假或考试后打电动，并不代表我放弃课业，只是成绩没有达到妈妈标准罢了！

D.姐姐成绩好，爸爸从来不骂她，表示他对我已经放弃了

—>爸爸骂我表示他关心我、担心我，因此他当然没有放弃我！

E.我戒不掉电动，我的人生大概完蛋了

—>不论是否可以马上戒掉电动，我的人生都是有希望的！

二、行为治疗（BT）方面

1、观察每次【上网行为】的出现情形

引发情境：上网打电动

时间：上网时间（时）、入睡时间

焦虑反应：不上网则焦虑不安、脾气暴躁、无法专注......

2、列出【成瘾行为】的引发情境与分数

3、排出【减少网络成瘾】的焦虑阶层

图

4、进行难度最低项目的【暴露/不反应】（减敏感程序）练习

刺激控制法（渐进式肌肉放松、呼吸训练、冥想或静坐......）

网络使用行为约定（孩子版、父母版）

增强或隔离（养成新生活作息或健康上网习惯）

放松训练（渐进式肌肉放松、呼吸训练、冥想或静坐......）

系统减敏感法（焦虑阶层表+放松训练+想象暴露）

渐进暴露练习（焦虑阶层表+实地暴露）

人际社交技巧训练（网络/电动是人际退缩的避风港......）

亲子教育（增进父母陪伴、了解与关心孩子的能力......）

三、家庭学校系统方面

结合家庭/学校系统因素，共同协助孩子养成新兴趣与自我控制的能力。

父母要做最好的示范，以身作则。

网络只是休闲的一种方式，而非是全部。

培养孩子对真实世界的兴趣。

学校不要只会考试，只会让人挫折的地方。

增进学生的人际活动与社交生活！

重新建构对于【上学】、【考试】、【考试成绩】的合理认知！

~我也不是【一定非得上网】，只是【上网比较快乐、比较没有压力】~

任务57：网络成瘾的相关成因

一、造成网络成瘾的原因

七大步骤的路径分析：

1、遭遇生活问题的情绪压力（现实生活的推力）

2、方便取得网络以接触网络活动（接触网络的机会）

3、暂时得到情绪纾解与愉快的经验（网络经验的吸力）

4、增强上网行为

5、生活问题仍旧存在或恶化（同时可能引发逃避问题的罪恶感），情绪压力再次升起（现实生活的推力）+再次接触网络活动的欲望（网络经验的吸力）

6、方便取得网络以接触网络活动（接触网络的机会）

7、持续重复上网行为（着迷或成瘾）

二、容易网络成瘾的族群？

第1类：逃避现实生活的问题或压力（占大多数）

低自尊或缺乏自信

同侪疏离或人际困境

家庭功能不佳或缺乏关爱

课业压力或学习挫败

无聊感或生活缺乏意义

第2类：心理疾病所引起（占较少数）

忧郁症、焦虑症、躁郁症、ADHD、社交畏惧症...

任务56：网络成瘾的定义与诊断

一、网络使用的特征

1、同步空间的立即回馈:随时上网都有人理你，满足被关注的需求。

2、连续增强与间歇增强：为了不断获得满足，因此花费更多时间在网络上。

3、匿名化身的喜悦：可以高度自我揭露，满足个人情感投射与幻想。

4、虚拟化的进行各种人际社交：扮演不同角色，满足现实中无法达成的社交需求。

5、网络情色与暴力的致命吸引力：情色刺激感官让人一再想要上网，满足身心的好奇与需求。

二、网络成瘾的定义与诊断（柯志鸿，2005）

A轴：在以下9项中符合6项因素；

1、整天想着网络上的活动；

2、多次无法控制上网的冲动；

3、耐受性：需要更长的上网时间才能满足；

4、戒断症状：产生焦虑、生气等情绪，并需要接触网络才能解除；

5、使用网络的时间超过自己原先的期待；

6、持续 的想要将网络活动停止或减少，或有多次失败的经验；

7、耗费大量的时间在网络的活动上或离开网络上；

8、竭尽所能来获得上网的机会；

9、即使知道网络已对自己造成生理或心理的问题，仍持续上网。

B轴：功能受损（须至少1项符合）：

1、学校与家庭角色受影响；

2、人际关系受影响；

3、违法法律或校规。

任务55：网络成瘾（IA）的案例与分析

案例：

13岁的国一男生阿宏，常玩网络联机游戏直至凌晨还不想睡觉。

阿宏妈妈说，小学时候阿宏不是这样的，他在课业上表现十分优异，个性也很开朗。可是，上国中后课业加重，在班上的排名直直落，他开始变得烦躁、容易生气、骂脏话、作息不正常......

阿宏的父母工作繁忙，发现孩子个性急遽改变，刚开始认为可能是青春期正常的叛逆特征，无暇管教并没有特别在意。直到有一天，妈妈发现阿宏凌晨4点还在玩游戏，妈妈讲的话也不听，最后妈妈气到直接拔掉网络线。

阿宏居然对妈妈吼叫、骂脏话、摔东西，而且作势要打人的样子，妈妈惊觉不对劲，孩子怎么变成这样呢？赶紧带孩子看青少年身心科。

案例分析：

Q1.在此案例中，您觉得阿宏的问题核心是什么（个案问题概念化）？

Q2.基于上述问题，个案又表现出来哪些不适应行为或是症状呢？

Q3.您觉得阿宏有哪些不合理或扭曲的信念呢，请一一列出？

Q4.您会使用哪些认知技术，来帮助阿宏转化这些不合理或扭曲的信念呢？

Q5.您会如何设计阿宏的行为治疗呢？

例如：焦虑阶层VS减敏感方法

Q6.父母和学校部分，您觉得有哪些做法，可以协助阿宏改善他网络成瘾的问题呢？